易迅電子病歷系統(tǒng)

首先非常感謝你在這里回答這個(gè)問(wèn)題。讓我?guī)阋黄疬M(jìn)入這個(gè)問(wèn)題。現(xiàn)在我們一起來(lái)討論一下。

2.中國(guó)醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)入數(shù)字化、信息化時(shí)代。醫(yī)院正在使用大型數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備，各種醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和醫(yī)療臨床信息系統(tǒng)正在普及。醫(yī)院信息化改變和創(chuàng)新了醫(yī)院工作流程，使醫(yī)院全面發(fā)展，為電子病歷的推廣應(yīng)用提供了良好的實(shí)踐條件。

3.醫(yī)院病案系統(tǒng)不僅是醫(yī)院管理的信息系統(tǒng)，也是科室的信息系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)面向臨床醫(yī)生，滿足醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的日常需求。包括寫(xiě)病歷、開(kāi)醫(yī)囑、開(kāi)檢查、審核申請(qǐng)單、查詢(xún)報(bào)告單、填寫(xiě)主頁(yè)等功能。它通過(guò)計(jì)算機(jī)管理病人在醫(yī)院的所有醫(yī)療信息，為醫(yī)生的臨床工作提供了許多有益的幫助。這是一個(gè)真正的臨床信息系統(tǒng)。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，傳統(tǒng)病歷的大部分內(nèi)容都可以數(shù)字化。電子病歷的應(yīng)用可以改變患者信息的交換和存儲(chǔ)模式，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程；實(shí)現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)自動(dòng)化，最大程度滿足臨床醫(yī)生和護(hù)士的應(yīng)用需求；實(shí)現(xiàn)醫(yī)院行政管理的信息化、自動(dòng)化，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)全面掌握醫(yī)院的方方面面；為建立科學(xué)決策支持系統(tǒng)拓展新數(shù)據(jù)資源。其具體作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:[1]

4.用戶(hù)角色關(guān)系復(fù)雜，患者歸屬混亂。系統(tǒng)必須限制用戶(hù)對(duì)患者健康記錄的訪問(wèn)，以確?；颊邆€(gè)人信息和健康信息的安全。

5.病人護(hù)理的成本與日俱增，因此這個(gè)系統(tǒng)必須能夠表明通過(guò)優(yōu)化流程來(lái)提高效率和降低成本是可行的。

6.老齡人口中慢性病的比例在增加。猶大開(kāi)發(fā)的系統(tǒng)需要證明它在治療慢性病方面有積極的效果。此外，系統(tǒng)還需要跟蹤病情的變化。

7.病歷信息可能來(lái)自第三方醫(yī)療系統(tǒng)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。必須整合來(lái)自其他外部系統(tǒng)的這些數(shù)據(jù)，以生成清晰、準(zhǔn)確和簡(jiǎn)單的病歷。

8.使用

9.提高甲級(jí)病歷合格率。

1.一方面需要各種管理手段和規(guī)章制度來(lái)保障；另一方面，需要結(jié)合各種新技術(shù)，通過(guò)可行的技術(shù)途徑整合各種資源，將責(zé)任明確落實(shí)到具體個(gè)人，提高醫(yī)院對(duì)病歷質(zhì)量的管理能力，通過(guò)統(tǒng)計(jì)、分析、預(yù)警、三級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)等預(yù)控手段，有效提醒和督促醫(yī)務(wù)人員按時(shí)保質(zhì)完成病歷書(shū)寫(xiě)。提高病案一等品率，從而提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。

2.為醫(yī)護(hù)人員節(jié)省大量時(shí)間。

3.對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，每天都要接診很多病人，日常工作中70%的時(shí)間都是因?yàn)槭止?shū)寫(xiě)病歷。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)提供的各種標(biāo)準(zhǔn)化模板和輔助工具，不僅可以使醫(yī)務(wù)人員從繁瑣重復(fù)的病歷書(shū)寫(xiě)中解脫出來(lái)，集中精力對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療，而且模板書(shū)寫(xiě)的病歷更加完整和規(guī)范。同時(shí)，醫(yī)生可以花更多的時(shí)間提高自己的專(zhuān)業(yè)水平，治療更多的病人，從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療水平。

4.提高病歷質(zhì)量

5.電子病歷系統(tǒng)通過(guò)提供完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板，可以避免潦草、缺頁(yè)、漏項(xiàng)、術(shù)語(yǔ)模糊不規(guī)范等常見(jiàn)問(wèn)題，提高病歷審查合格率，提高醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力。

6.提高醫(yī)療糾紛的舉證能力。

7.病歷是具有法律效力的病歷，為醫(yī)學(xué)鑒定和醫(yī)療糾紛提供醫(yī)療行為事實(shí)的法定書(shū)證。如果出現(xiàn)法律糾紛，將不成文的內(nèi)容視為沒(méi)有查詢(xún)、沒(méi)有檢查，那么法院會(huì)將其視為過(guò)失，會(huì)對(duì)醫(yī)院造成很大的被動(dòng)，甚至損失。通過(guò)規(guī)范化的病歷，避免了語(yǔ)義模糊、亂涂亂畫(huà)、缺頁(yè)漏項(xiàng)等問(wèn)題，減少了可能對(duì)醫(yī)院各方面造成不利影響的可能避免的錯(cuò)誤，為舉證責(zé)任倒置提供了有力的法律依據(jù)。既保護(hù)了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，又給醫(yī)院的聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)效益帶來(lái)了好處。

8.穩(wěn)定和擴(kuò)大病源

9.電子病歷系統(tǒng)為患者提供長(zhǎng)期的健康檔案，并支持健康檔案的快速檢索，為醫(yī)務(wù)人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可度。

10.提高病歷規(guī)范化水平。

11.紙質(zhì)病歷的內(nèi)容是自由文本，可能字跡不清，內(nèi)容不全，意思模糊。復(fù)制容易產(chǎn)生潛在的錯(cuò)誤。只能被動(dòng)作為醫(yī)生決策的參考，無(wú)法實(shí)現(xiàn)主動(dòng)提醒、警示或建議。涂改現(xiàn)象突出，病歷書(shū)寫(xiě)隨意，電腦打印病歷復(fù)印不當(dāng)，導(dǎo)致“傲慢”現(xiàn)象，一份病歷內(nèi)容缺失，病歷填寫(xiě)不及時(shí)。病案采集電子病歷系統(tǒng)從根本上解決了上述問(wèn)題。

12.提供第一手有價(jià)值的信息。

13.在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和科學(xué)研究中，典型病歷的篩選比較困難，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的檢索也比較困難。電子病歷系統(tǒng)不僅可以快速檢索到所需的各種病歷，還可以使以前費(fèi)力的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)變得非常簡(jiǎn)單快捷，為科研和教學(xué)提供第一手資料。[2]

14.電子病歷軟件市場(chǎng)

15.早在2010年，全國(guó)各醫(yī)院通過(guò)政府采購(gòu)實(shí)施電子病歷建設(shè)項(xiàng)目，軟件實(shí)際簽約金額已達(dá)1億-1.5億元之間；2011年，電子病歷軟件市場(chǎng)總額上升到1.5億~ 2.5億元。雖然市場(chǎng)規(guī)模在擴(kuò)大，但隨之而來(lái)的是越來(lái)越多的參與者，導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。

16.目前，國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的企業(yè)如易迅電子病歷、上海金士達(dá)、南京一丹、沈陽(yáng)東軟等，由于R&D實(shí)力強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)化程度高，在醫(yī)院信息系統(tǒng)的研發(fā)方面優(yōu)勢(shì)明顯。

17.電子病歷應(yīng)用的框架結(jié)構(gòu)

18.必須有效解決電子病歷等醫(yī)療管理部門(mén)在線身份認(rèn)證的真實(shí)性和可靠性問(wèn)題。

19.登錄電子病歷的用戶(hù)可以通過(guò)身份認(rèn)證網(wǎng)關(guān)對(duì)用戶(hù)的身份進(jìn)行認(rèn)證，保證用戶(hù)身份登錄系統(tǒng)的可信度。

20.對(duì)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)處理(生成、傳輸、存儲(chǔ)、查詢(xún))的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面改革和完善，以滿足《中華人民共和國(guó)電子簽名法》對(duì)可靠的電子簽名和數(shù)據(jù)電文的要求。

21.對(duì)臨床科室醫(yī)生、醫(yī)技科室技術(shù)人員等與醫(yī)療活動(dòng)直接相關(guān)的軟件系統(tǒng)操作人員，在進(jìn)行軟件操作時(shí)進(jìn)行電子簽名認(rèn)證，確保醫(yī)療行為數(shù)據(jù)由授權(quán)操作生成，操作人員無(wú)法否認(rèn)；軟件系統(tǒng)中的所有醫(yī)療行為數(shù)據(jù)在作為歷史存檔或從歷史更改為當(dāng)前使用時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行電子簽名和時(shí)間戳認(rèn)證。

22.對(duì)于所有的電子簽名，在簽名的同時(shí)進(jìn)行時(shí)間戳認(rèn)證，以保證電子簽名數(shù)據(jù)的合法性和有效性。

23.對(duì)于關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)，可以選擇主機(jī)加密服務(wù)器對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，保證關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)安全。

24.基本信息

25.安全要求

26.必須有效解決電子病歷等醫(yī)療管理部門(mén)在線身份認(rèn)證的真實(shí)性和可靠性問(wèn)題。

27.登錄電子病歷的用戶(hù)可以通過(guò)認(rèn)證網(wǎng)關(guān)進(jìn)行認(rèn)證，以確保登錄系統(tǒng)的用戶(hù)的可信度。

28.對(duì)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)處理(生成、傳輸、存儲(chǔ)、查詢(xún))的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面改革和完善，以滿足《中華人民共和國(guó)電子簽名法》對(duì)可靠的電子簽名和數(shù)據(jù)電文的要求。

29.對(duì)臨床科室醫(yī)生、醫(yī)技科室技術(shù)人員等與醫(yī)療活動(dòng)直接相關(guān)的軟件系統(tǒng)操作人員，在進(jìn)行軟件操作時(shí)進(jìn)行電子簽名認(rèn)證，確保醫(yī)療行為數(shù)據(jù)由授權(quán)操作生成，操作人員無(wú)法否認(rèn)；軟件系統(tǒng)中的所有醫(yī)療行為數(shù)據(jù)在作為歷史存檔或從歷史更改為當(dāng)前使用時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行電子簽名和時(shí)間戳認(rèn)證。

30.對(duì)于所有的電子簽名，在簽名的同時(shí)進(jìn)行時(shí)間戳認(rèn)證，以保證電子簽名數(shù)據(jù)的合法性和有效性。

31.對(duì)于關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)，可以選擇主機(jī)加密服務(wù)器對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，保證關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)安全。

32.輸入法

33.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入。

34.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件

35.一個(gè)病例的大量信息可以由醫(yī)護(hù)人員直接輸入到結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)中，結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件是結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)模型、知識(shí)驅(qū)動(dòng)的內(nèi)容、預(yù)定義的詞匯和合成的表達(dá)規(guī)則。

36.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入方法

37.自然語(yǔ)言數(shù)據(jù)的輸入。(NLP)

38.NLP的優(yōu)勢(shì)在于，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病例時(shí)，無(wú)需改變自己習(xí)慣的記錄方式，就可以自由表達(dá)各種信息。他們可以用手寫(xiě)文本或磁帶記錄。對(duì)于錄音，NLP系統(tǒng)可以使用語(yǔ)音識(shí)別系統(tǒng)分析自然語(yǔ)言中的句子，并處理其中包含的醫(yī)療信息，從而輸入數(shù)據(jù)。NLP最基本的功能是為使用的術(shù)語(yǔ)生成索引。這些索引可以提取包含一個(gè)或多個(gè)指定術(shù)語(yǔ)的文本，NLP將能夠關(guān)聯(lián)它們并做出推斷。

39.生物信號(hào)與醫(yī)學(xué)圖像處理

40.隨著醫(yī)院大量數(shù)字化儀器設(shè)備的引入和LIS、PACS等醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用，生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖像通過(guò)其處理逐漸數(shù)字化，這些數(shù)字化的醫(yī)療信息可以通過(guò)系統(tǒng)的接口集成到電子病歷中。

41.不同系統(tǒng)之間的信息傳遞是通過(guò)系統(tǒng)的接口進(jìn)行的，信息標(biāo)準(zhǔn)化是接口的關(guān)鍵。當(dāng)兩個(gè)系統(tǒng)使用相同的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，傳遞信息是非常簡(jiǎn)單的。如果兩個(gè)系統(tǒng)沒(méi)有使用相同的標(biāo)準(zhǔn)，接口必須轉(zhuǎn)換信息，發(fā)送信息的系統(tǒng)將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為通過(guò)接口接收信息的系統(tǒng)可以理解的格式，或者接收系統(tǒng)通過(guò)接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為可以理解的格式。信息的標(biāo)準(zhǔn)化是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。為了方便使用非標(biāo)準(zhǔn)信息的系統(tǒng)之間的接口，人們開(kāi)發(fā)了接口引擎，將非標(biāo)準(zhǔn)信息轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)化信息。

42.電子病歷的簽名和更改

43.病歷是具有法律效力的文件，病歷資料具有法律證據(jù)的功能。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要，既保護(hù)了患者的利益，也保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的利益。每次寫(xiě)電子病歷都要簽名才能生效。如果重新打開(kāi)電子病歷進(jìn)行更改，EPR系統(tǒng)會(huì)針對(duì)不同的人處理不同的更改。上一級(jí)醫(yī)生在病歷中刪除或添加內(nèi)容時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變成紅色，并在文字中間加一條橫線。如果主任醫(yī)師在病歷中刪除或增加內(nèi)容，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變?yōu)榧t色并在文本中間增加兩條橫線，將新增加的內(nèi)容變?yōu)榧t色并在文本下方增加兩條橫線。

44.模板格式

45.電子案例模板制作中的頁(yè)眉、頁(yè)腳和要點(diǎn)[1]

46.使用Word作為編輯器制作病歷模板，應(yīng)符合《內(nèi)科護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》第四版中病歷書(shū)寫(xiě)的要求。

47.表頭常見(jiàn)格式為“姓名、受檢者、床號(hào)、病案號(hào)”。有的醫(yī)院還包括“病歷續(xù)頁(yè)”和“病歷紙”，沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定。為了在實(shí)際輸入內(nèi)容時(shí)不來(lái)回錯(cuò)開(kāi)表頭的內(nèi)容，必須在表頭建立一個(gè)表格，在表格中把姓名、受檢者、床號(hào)、病歷號(hào)框起來(lái)，留出相應(yīng)的空格，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可以填寫(xiě)病人姓名等內(nèi)容。注意留足空間，避免錯(cuò)行。

48.表單設(shè)置要用Word提供的表單自動(dòng)格式化，使打印出來(lái)的表單不顯示表單結(jié)構(gòu)，使病歷美觀大方。設(shè)計(jì)病歷時(shí)，表格底部有一個(gè)輸入行，不能刪除，以便在表頭和病歷內(nèi)容之間留有適當(dāng)?shù)目臻g。

49.頁(yè)腳應(yīng)包含醫(yī)院名稱(chēng)和頁(yè)碼，并根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定的要求進(jìn)行設(shè)計(jì)。

50.電子案例模板內(nèi)容設(shè)計(jì)要點(diǎn)

51.入院記錄中的模板內(nèi)容應(yīng)包括“一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史”等。案例從“入院記錄”開(kāi)始，下面做了一個(gè)表格。前六項(xiàng)為一列，留出相應(yīng)的一列。中間的桌子設(shè)計(jì)成四列六行。自動(dòng)將無(wú)網(wǎng)格格式應(yīng)用到word提供的表格中，調(diào)整合適的列寬，使列寬有足夠的空間輸入項(xiàng)目?jī)?nèi)容。這樣制作物品排列整齊，輸入內(nèi)容不會(huì)出錯(cuò)。

52.將主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等項(xiàng)目一起列出后，整個(gè)病例書(shū)寫(xiě)的序列流程在病例模板中是套路。

53.電子病歷系統(tǒng)軟件的主要模塊

54.系統(tǒng)化工作平臺(tái)

55.■在電子病歷工作平臺(tái)中，收集患者的所有相關(guān)醫(yī)療信息，完成所有醫(yī)療操作。

56.■完整的患者基本信息

57.■日常護(hù)理信息

58.■每日醫(yī)療記錄信息

59.■治療醫(yī)囑信息

60.■檢查和檢查信息

61.電子病歷輸入系統(tǒng)

62.■編輯、瀏覽和打印病歷。

63.■結(jié)構(gòu)化錄入和文字編輯，所見(jiàn)即所得。

64.■班字人性化操作

65.■豐富的輔助輸入工具

66.標(biāo)準(zhǔn)化模板為主，個(gè)人模板為輔。

67.■用圖文定制和編輯醫(yī)學(xué)圖片。

68.醫(yī)囑錄入系統(tǒng)

69.■符合醫(yī)囑規(guī)范的醫(yī)囑輸入的長(zhǎng)度。

70.讓我們一起支持醫(yī)生的建議

71.■痕量保留

72.■定制整套醫(yī)囑

73.■過(guò)敏藥物提示

74.■處方規(guī)則

75.質(zhì)量管理體系

76.■完整的病歷限時(shí)質(zhì)控系統(tǒng)，方便醫(yī)院管理，提高醫(yī)生病歷質(zhì)量。

77.■系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)控

78.■系統(tǒng)預(yù)警功能

79.■系統(tǒng)反饋功能

80.■病歷歸檔功能

81.■智能評(píng)分功能

82.■所見(jiàn)即所得，三級(jí)診斷追溯機(jī)制[3]

83.電子病歷系統(tǒng)軟件的優(yōu)勢(shì)

84.集成平臺(tái)——在醫(yī)院內(nèi)搭建集成平臺(tái)，打破信息孤島。

85.電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院的綜合集成平臺(tái)，與醫(yī)院的HIS、LIS、PACS等各子系統(tǒng)具有良好的集成性和兼容性，為醫(yī)院使用的第三方軟件提供所需的接口、表格結(jié)構(gòu)等必要的文檔資料。電子病歷系統(tǒng)的架構(gòu)保證了數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、整理、分析和提取應(yīng)用的一體化，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的一次性錄入，然后被不同層次需要數(shù)據(jù)的所有單位重復(fù)使用。各模塊實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通，清晰反映內(nèi)部邏輯聯(lián)系，數(shù)據(jù)相互關(guān)聯(lián)、相互制約。電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)支持Oracle、SQLServer等主流數(shù)據(jù)庫(kù)，可以運(yùn)行在windows、Linux或UNIX平臺(tái)上，支持未來(lái)醫(yī)院系統(tǒng)在開(kāi)源環(huán)境下運(yùn)行的需求。用戶(hù)管理，系統(tǒng)操作日志，常用標(biāo)準(zhǔn)編碼表都是醫(yī)院管理的。電子病歷系統(tǒng)從技術(shù)層面實(shí)現(xiàn)了集成，實(shí)現(xiàn)了各系統(tǒng)的無(wú)縫連接。

86.書(shū)寫(xiě)快捷——病歷內(nèi)容錄入操作簡(jiǎn)單方便。

87.電子病歷系統(tǒng)充分考慮了軟件的人性化要求，方便用戶(hù)操作軟件。輸入病歷，實(shí)現(xiàn)點(diǎn)擊操作，為醫(yī)護(hù)人員提供大量輔助功能，如特殊字符、符號(hào)、常用字、常用詞典、圖庫(kù)等。，以方便醫(yī)生快速完成病歷書(shū)寫(xiě)。據(jù)測(cè)算，與傳統(tǒng)手工書(shū)寫(xiě)相比，電子病歷系統(tǒng)可縮短時(shí)間80%，提高效率90%。

88.“管理駕駛艙”病案質(zhì)量控制系統(tǒng)。

89.“管理駕駛艙”是以圖表的形式直觀地展示各種質(zhì)量控制指標(biāo)，并支持“鉆取查詢(xún)”，實(shí)現(xiàn)對(duì)質(zhì)量控制指標(biāo)逐層的詳細(xì)深入分析。電子病歷系統(tǒng)包括事前、事中和事后的質(zhì)量控制。可以提前提醒醫(yī)生的工作安排，比如按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求，提醒醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)限；在各個(gè)環(huán)節(jié)的病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，我們按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范控制常見(jiàn)錯(cuò)誤，如生命體征不合法、用藥不合理、病歷書(shū)寫(xiě)不當(dāng)、錄入病歷自動(dòng)檢測(cè)漏項(xiàng)、必要項(xiàng)控制等，讓醫(yī)生按要求完成病歷錄入；事后我們會(huì)對(duì)醫(yī)生寫(xiě)的病歷進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分分級(jí)，保證病歷質(zhì)量100%合格，支持三級(jí)檢查。同時(shí)，我們還將為質(zhì)控部門(mén)和醫(yī)務(wù)部門(mén)提供全院病歷質(zhì)控在線查看，實(shí)現(xiàn)與臨床醫(yī)生就病歷質(zhì)量問(wèn)題的在線互動(dòng)。

90.任務(wù)驅(qū)動(dòng)的嵌入式工作流引擎。

91.電子病歷系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)療工作流程的時(shí)間順序，比如某一天需要提交哪些醫(yī)療文件，需要開(kāi)具哪些醫(yī)囑，需要進(jìn)行什么樣的健康教育等，對(duì)這些醫(yī)療工作流程進(jìn)行控制和提醒，既可以及時(shí)提示醫(yī)務(wù)人員需要完成哪些工作，也便于管理者對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督和控制。

92.支持電子病歷區(qū)域化。

93.電子病歷采用區(qū)域架構(gòu)，支持區(qū)域電子病歷的集中存儲(chǔ)和管理，提供醫(yī)療質(zhì)量控制、疾病監(jiān)測(cè)、科研統(tǒng)計(jì)、便捷查詢(xún)等區(qū)域平臺(tái)服務(wù)。公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)與居民健康檔案系統(tǒng)對(duì)接有標(biāo)準(zhǔn)方案。

94.強(qiáng)大的報(bào)表管理功能。

95.為用戶(hù)提供各種報(bào)表，可以導(dǎo)出為Excel格式，用戶(hù)也可以根據(jù)需要定制報(bào)表。它還提供了圍繞這些報(bào)告數(shù)據(jù)的“鉆取”和逐層解析功能。[4]

96.安全要求

97.必須有效解決電子病歷等醫(yī)療管理部門(mén)在線身份認(rèn)證的真實(shí)性和可靠性問(wèn)題。

98.登錄電子病歷的用戶(hù)可以通過(guò)認(rèn)證網(wǎng)關(guān)進(jìn)行認(rèn)證，以保證登錄系統(tǒng)的用戶(hù)的可信度。

99.對(duì)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)處理(生成、傳輸、存儲(chǔ)、查詢(xún))的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面改革和完善，以滿足《中華人民共和國(guó)電子簽名法》對(duì)可靠的電子簽名和數(shù)據(jù)電文的要求。

100.對(duì)臨床科室醫(yī)生、醫(yī)技科室技術(shù)人員等與醫(yī)療活動(dòng)直接相關(guān)的軟件系統(tǒng)操作人員，在進(jìn)行軟件操作時(shí)進(jìn)行電子簽名認(rèn)證，確保醫(yī)療行為數(shù)據(jù)由授權(quán)操作生成，操作人員無(wú)法否認(rèn)；軟件系統(tǒng)中的所有醫(yī)療行為數(shù)據(jù)在作為歷史存檔或從歷史更改為當(dāng)前使用時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行電子簽名和時(shí)間戳認(rèn)證。

101.對(duì)于所有的電子簽名，在簽名的同時(shí)進(jìn)行時(shí)間戳認(rèn)證，以保證電子簽名數(shù)據(jù)的合法性和有效性。

102.對(duì)于關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)，可以選擇主機(jī)加密服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)加密，保證關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)安全。

103.數(shù)據(jù)輸入方法

104.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入。

105.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件，病例中的大量信息可以由醫(yī)護(hù)人員直接輸入，結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件是結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)模型、知識(shí)驅(qū)動(dòng)的內(nèi)容、預(yù)定義的詞匯和合成的表達(dá)規(guī)則。

106.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入方法

107.自然語(yǔ)言數(shù)據(jù)的輸入。(NLP)

108.NLP的優(yōu)勢(shì)在于，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病例時(shí)，無(wú)需改變自己習(xí)慣的記錄方式，就可以自由表達(dá)各種信息。他們可以用手寫(xiě)文本或磁帶記錄。對(duì)于錄音，NLP系統(tǒng)可以使用語(yǔ)音識(shí)別系統(tǒng)分析自然語(yǔ)言中的句子，并處理其中包含的醫(yī)療信息，從而輸入數(shù)據(jù)。NLP最基本的功能是為使用的術(shù)語(yǔ)生成索引。這些索引可以提取包含一個(gè)或多個(gè)指定術(shù)語(yǔ)的文本，NLP將能夠關(guān)聯(lián)它們并做出推斷。

109.生物信號(hào)與醫(yī)學(xué)圖像處理。

110.隨著醫(yī)院大量數(shù)字化儀器設(shè)備的引入和LIS、PACS等醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用，生物信號(hào)和醫(yī)學(xué)圖像通過(guò)其處理逐漸數(shù)字化，這些數(shù)字化的醫(yī)療信息可以通過(guò)系統(tǒng)的接口集成到電子病歷中。

111.不同系統(tǒng)之間的信息傳遞是通過(guò)系統(tǒng)的接口進(jìn)行的，信息標(biāo)準(zhǔn)化是接口的關(guān)鍵。當(dāng)兩個(gè)系統(tǒng)使用相同的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，傳遞信息是非常簡(jiǎn)單的。如果兩個(gè)系統(tǒng)沒(méi)有使用相同的標(biāo)準(zhǔn)，接口必須轉(zhuǎn)換信息，發(fā)送信息的系統(tǒng)將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為通過(guò)接口接收信息的系統(tǒng)可以理解的格式，或者接收系統(tǒng)通過(guò)接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為可以理解的格式。信息的標(biāo)準(zhǔn)化是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。為了方便使用非標(biāo)準(zhǔn)信息的系統(tǒng)之間的接口，人們開(kāi)發(fā)了接口引擎，將非標(biāo)準(zhǔn)信息轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)化信息。

112.電子病歷的簽名和更改

113.病歷是具有法律效力的文件，病歷資料具有法律證據(jù)的功能。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要，既保護(hù)了患者的利益，也保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的利益。每次寫(xiě)電子病歷都要簽名才能生效。如果重新打開(kāi)電子病歷進(jìn)行更改，EPR系統(tǒng)會(huì)針對(duì)不同的人處理不同的更改。上一級(jí)醫(yī)生在病歷中刪除或添加內(nèi)容時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變成紅色，并在文字中間加一條橫線。如果主任醫(yī)師在病歷中刪除或增加內(nèi)容，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變?yōu)榧t色并在文本中間增加兩條橫線，將新增加的內(nèi)容變?yōu)榧t色并在文本下方增加兩條橫線。

114.主要實(shí)現(xiàn)功能

115.☆所見(jiàn)即所得界面風(fēng)格，直觀簡(jiǎn)單，易學(xué)易用。

116.☆支持病歷結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，是真正的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)。

117.☆支持豐富的病歷模板庫(kù)(簡(jiǎn)單元素庫(kù)、復(fù)雜元素庫(kù)、小模板庫(kù)、大模板庫(kù)、通用語(yǔ)言庫(kù))。

118.☆病歷模板區(qū)分男女患者。

119.☆提供醫(yī)學(xué)專(zhuān)用輸入法和醫(yī)學(xué)專(zhuān)用詞組和短語(yǔ)。

120.☆支持病程記錄、護(hù)理記錄的連續(xù)打印(連續(xù)打字)、重復(fù)打印、頁(yè)碼打印。

121.☆強(qiáng)大的表格處理能力(方便制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪行、刪列、增行、增列、表格插入元素、手動(dòng)或自動(dòng)調(diào)整表格寬度。

122.☆支持?jǐn)?shù)據(jù)元素綁定，實(shí)現(xiàn)多文檔同步刷新技術(shù)。

123.☆支持關(guān)鍵詞，禁止刪除。(如“主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、全身檢查、專(zhuān)科檢查”等關(guān)鍵詞)。

124.☆支持檢查輸入值的合法性。

125.☆支持所需的項(xiàng)目檢驗(yàn)。

126.☆支持各種醫(yī)學(xué)特殊表達(dá)(如月經(jīng)史、胎心率、齲齒位置的公式表達(dá))。

127.☆豐富的醫(yī)學(xué)圖片庫(kù)和強(qiáng)大的醫(yī)損圖形編輯器，支持圖形編輯、組合、拆分、撤銷(xiāo)/重做、復(fù)雜填充、自定義線型、復(fù)制粘貼等復(fù)雜操作。

128.☆支持病歷三級(jí)檢查(三級(jí)審核)功能。

129.☆支持修改痕跡保留，保留各級(jí)醫(yī)生的修改痕跡。

130.☆支持?jǐn)?shù)據(jù)鎖定、檢入和檢出機(jī)制。

131.☆引入時(shí)效控制機(jī)制，采用工作流驅(qū)動(dòng)模式，自動(dòng)提示任務(wù)，及時(shí)提醒和督促醫(yī)護(hù)人員，按時(shí)、保質(zhì)、保量完成病歷書(shū)寫(xiě)，有效避免了病歷文檔的漏寫(xiě)、漏寫(xiě)和延遲書(shū)寫(xiě)。

132.☆引入消息機(jī)制，實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷書(shū)寫(xiě)全過(guò)程。

133.支持電子病歷的結(jié)構(gòu)化檢索。

134.支持離線寫(xiě)病歷。

135.☆支持典型病歷的提取、存儲(chǔ)和檢索。

136.☆支持病歷質(zhì)量自動(dòng)評(píng)分和評(píng)估。

137.☆支持在線借閱和審批病歷。

138.☆快速?gòu)?fù)制功能。

139.☆支持附加各種多媒體文件(如聲音、圖像、視頻、動(dòng)畫(huà)等。)以附件的形式發(fā)送到文檔中。

140.☆病歷可以XML格式導(dǎo)出，方便數(shù)據(jù)交換。

141.☆支持PDA等無(wú)線手持設(shè)備。

142.☆支持無(wú)縫接入HIS、PACS、LIS、RIS等系統(tǒng)。

143.☆提供操作安全、數(shù)據(jù)傳輸安全和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全。

144.☆病歷壓縮加密存儲(chǔ)，大大節(jié)省存儲(chǔ)空間。

145.☆支持三張測(cè)量單的錄入和打印。

146.電子文件的組成和分類(lèi)。

組件元素:

基本信息

149.醫(yī)學(xué)信息

分類(lèi):

151.患者的一般信息

152.癥狀信息

153.標(biāo)志信息

154.實(shí)驗(yàn)室檢查信息

診斷信息。

治療信息

157.疾病結(jié)果信息。

158.成本信息

159.醫(yī)務(wù)人員信息

160.編寫(xiě)各種電子案例模板的要求

161.紙張大小

162.頁(yè)面設(shè)置

頁(yè)面要求。

164.病歷紙樣式

165.制作樣品的方法

166.簡(jiǎn)述電子病。

167.電子案例模板中的頁(yè)眉、頁(yè)腳和制作要點(diǎn)。

168.使用Word作為編輯器制作病歷模板，應(yīng)符合《內(nèi)科護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》第四版中病歷書(shū)寫(xiě)的要求。

169.表頭常見(jiàn)格式為“姓名、受檢者、床號(hào)、病案號(hào)”。有些醫(yī)院還包括“病歷續(xù)頁(yè)”和“病歷紙”，目前沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定。為了在實(shí)際輸入內(nèi)容時(shí)不來(lái)回錯(cuò)開(kāi)表頭的內(nèi)容，必須在表頭建立一個(gè)表格，在表格中把姓名、受檢者、床號(hào)、病歷號(hào)框起來(lái)，留出相應(yīng)的空格，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可以填寫(xiě)病人姓名等內(nèi)容。注意留足空間，避免錯(cuò)行。

170.表單設(shè)置要用Word提供的表單自動(dòng)格式化，使打印出來(lái)的表單不顯示表單結(jié)構(gòu)，使病歷美觀大方。設(shè)計(jì)病歷時(shí)，表格底部有一個(gè)輸入行，不能刪除，以便在表頭和病歷內(nèi)容之間留有適當(dāng)?shù)目臻g。

171.頁(yè)腳應(yīng)包括醫(yī)院名稱(chēng)和頁(yè)碼，一般應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定的要求進(jìn)行設(shè)計(jì)。

172.電子案例模板內(nèi)容設(shè)計(jì)要點(diǎn)

173.入院記錄中的模板內(nèi)容應(yīng)包括“一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史”等。案例從“入院記錄”開(kāi)始，下面做了一個(gè)表格。前六項(xiàng)為一列，留出相應(yīng)的一列。中間的桌子設(shè)計(jì)成四列六行。自動(dòng)將無(wú)網(wǎng)格格式應(yīng)用到word提供的表格中，調(diào)整合適的列寬，使列寬有足夠的空間輸入項(xiàng)目?jī)?nèi)容。這樣制作物品排列整齊，輸入內(nèi)容不會(huì)出錯(cuò)。

174.將主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等項(xiàng)目一起列出后，整個(gè)病例書(shū)寫(xiě)的序列流程在病例模板中是套路。

175.電子病例使用中的注意事項(xiàng)

176.必須做好系統(tǒng)數(shù)據(jù)的初始設(shè)置工作。

177.嚴(yán)格的安全管理

178.嚴(yán)格組織數(shù)據(jù)交換。

179.確保相互組織協(xié)調(diào)。

180.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員保密和安全教育。

181.嚴(yán)格的醫(yī)囑核對(duì)制度。

182.電子病例模板規(guī)范

183.加強(qiáng)管理監(jiān)控。

184.以上分享的這個(gè)問(wèn)題的答案都是個(gè)人的看法和建議。希望我分享的這個(gè)問(wèn)題的答案能幫助到大家。

185.同時(shí)，我希望你能喜歡我的分享。如果你對(duì)這個(gè)問(wèn)題有更好的答案，請(qǐng)分享你的評(píng)論，一起討論這個(gè)話題。

186.終于，我來(lái)了。祝大家天天開(kāi)心，天天健康，家和萬(wàn)事興，年年發(fā)大財(cái)，生意興隆。謝謝大家！